Erstbesuch
Digital ausfüllen oder als PDF mitbringen – beides ist möglich.
Schritt 1 von 15
Ihre Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt.
Die Termine werden jeweils direkt im Anschluss bezahlt. Brauchen Sie dafür eine Rechnung?
Krankenversicherung
Grund Ihres Besuchs
Betroffene Körperstellen
Charakteristik
Sind Ihre Beschwerden akut oder chronisch?
0 = kein Schmerz · 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz
Bereits ärztlich behandelt?
Ergebnis der Behandlung
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
Gab es frühere Verletzungen, OPs oder Traumata?
Trifft auf Sie zu?
Haben Sie Allergien?
Welche Allergien?
Rauchen Sie?
Welche Formen von Nikotin/Tabak konsumieren Sie?
Trinken Sie Alkohol?
Welche alkoholischen Getränke trinken Sie?
1 = entspannt · 10 = sehr gestresst
Woher rührt Ihr Stress?
Kreuzen Sie an, was Sie jemals erlebt haben – auch ohne Bezug zu aktuellen Beschwerden.
Balanciertes Nervensystem
Unbalanciertes Nervensystem
Untererregtes Nervensystem
Übererregtes Nervensystem
Instabiles Nervensystem
Erschöpftes Nervensystem
Durch einen qualifizierten Chiropraktor ausgeführt, bietet die Chiropraktik eine ausgesprochen risikoarme Behandlungsmöglichkeit von Erkrankungen biomechanischen Ursprungs. Gewisse Risiken lassen sich auch bei kunstgerechter Anwendung nicht völlig ausschließen – z. B. bei Bandscheibenvorwölbungen in seltenen Fällen (unter 0,1 ‰) Nervenschädigungen, oder bei Halswirbelsäulen-Manipulation noch seltener (unter 0,01 ‰) Schädigungen der Arteria vertebralis. Die betreffenden Komplikationen treten extrem selten auf.
